Ipertensione Strategie per sconfiggere il ‘killer silenzioso’

Un’emergenza mondiale, oltre che italiana, l’ipertensione arteriosa è uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolari. I farmaci a disposizione per trattarla sono molti e ben collaudati, ma ancora troppo pochi sono i pazienti che raggiungono l’obiettivo dei 130 mmHg di pressione sistolica.
Le nuove linee guida europee e americane dell’ipertensione suggeriscono dunque nuove strategie di trattamento per colmare questo gap: associazione di due farmaci in un’unica pillola da subito, per raggiungere il target di trattamento entro tre mesi.
In Italia, recenti studi epidemiologici hanno rivelato che solo il 37 per cento degli ipertesi è ‘a target’, cioè presentava dei livelli di pressione ottimale. Un problema non da poco considerato, che ad essere affetto da ipertensione è circa un quarto degli adulti e oltre il 70 per cento dei soggetti di età superiore ai 65 anni, stando ai dati epidemiologici raccolti dalla Medicina Generale. Un ‘fallimento’ terapeutico e un appuntamento mancato con la prevenzione cardiovascolare (l’ipertensione è uno dei fattori di rischio più impattanti per ictus e malattie cardiovascolari) che può avere tante spiegazioni, dalla mancata aderenza alla terapia (il numero dei ‘discontinuers’, cioè degli ipertesi che abbandonano il trattamento supera il 50-60 per cento del totale secondo recenti indagini condotte in Italia), alla necessità di rivedere strategie e obiettivi terapeutici. “A questi aspetti – ricorda il Professor Massimo Volpe, Presidente della Società Italiana per la Prevenzione Cardiovascolare e ordinario di Cardiologia presso l’Università ‘La Sapienza’, Ospedale Sant’Andrea di Roma – ha dato grande rilevanza l’ultima edizione delle linee guida europee, siglata congiuntamente dalla Società Europea dell’Ipertensione (ESH, chairman il professor Giuseppe Mancia) e dalla Società Europea di Cardiologia (ESC, chairman il professor Bryan Williams)”.

I nuovi concetti che emergono dall’ultima edizione delle linee guida europee sull’ipertensione relativi alle nuove strategie da adottare sono: l’impiego preferenziale delle associazioni di due farmaci nella stessa pillola (associazioni precostituite) sin dall’inizio del trattamento e il cercare di raggiungere gli obiettivi terapeutici nel minor tempo possibile, idealmente entro i primi tre mesi.
“La tradizionale terapia ‘a scalini’ dell’ipertensione arteriosa – riflette il professor Volpe – non consente di raggiungere il traguardo terapeutico dei 130 mmHg di sistolica entro 3 mesi. Per questo le nuove linee guida suggeriscono di iniziare subito il trattamento con un’associazione di due farmaci (tipicamente un ACE inibitore o un sartano insieme ad un calcio antagonista o a un diuretico), preferenzialmente in associazione precostituita, cioè in un’unica pillola, per favorire la compliance del paziente. La monoterapia andrà riservata ai pazienti con ipertensione di grado 1, agli anziani e ai pazienti più fragili, che non rappresentano più del 20-25 per cento degli ipertesi”.

Gli studi clinici hanno dimostrato che prima si raggiunge l’obiettivo terapeutico, maggiore e più sostenuto sarà il vantaggio cardiovascolare.
“Nei cosiddetti ‘immediate responders’ – spiega il professor Volpe – si ottiene infatti una maggiore riduzione degli eventi cardiaci fatali e non fatali, dei casi di ictus e di infarto, dei ricoveri per scompenso cardiaco e della mortalità per tutte le cause. Seguendo i criteri della rapida riduzione della pressione arteriosa (raggiungere il target di sistolica entro tre mesi) e di utilizzare da subito le associazioni di 2 farmaci all’interno di una singola pillola, probabilmente la nostra generazione di medici riuscirà finalmente a vedere ridotta in maniera importante la percentuale di ipertesi non a target”.

“L’ipertensione arteriosa – afferma il professor Giuliano Tocci, Responsabile del Centro Ipertensione dell’Ospedale Sant’Andrea e professore associato di Cardiologia, Università ‘La Sapienza’ di Roma – rappresenta ancora oggi il principale fattore di rischio responsabile di eventi fatali a livello mondiale. Le principali malattie cardiovascolari, tra cui infarto, ictus, insufficienza cardiaca, sono molto spesso riconducibili ad un aumento della pressione arteriosa, che si è protratto per anni, spesso in modo del tutto asintomatico, determinando un aumento del rischio di eventi cardiovascolari fatali”.

Nonostante sia nota da tempo la stretta relazione esistente tra ipertensione e rischio di eventi cardiovascolari fatali, il controllo dell’ipertensione arteriosa in Italia e nel mondo è ancora largamente insoddisfacente.

“Sulla base di tali considerazioni e in virtù dell’enorme impatto socio-economico e sanitario a livello della popolazione generale – prosegue il Dottor Tocci – appare giustificato il grande interesse rivolto alle nuove edizioni delle linee guida internazionali per la diagnosi e la terapia dell’ipertensione arteriosa. Le nuove linee guida americane ed europee differiscono sotto vari punti di vista: i criteri diagnostici, gli strumenti per la stima del rischio cardiovascolare, la scelta dei farmaci e l’intensità del trattamento farmacologico. Entrambi le edizioni delle linee guida, invece concordano nel sostenere che l’ipertensione arteriosa è una condizione ad elevato impatto sociale, che andrebbe prevenuta soprattutto attraverso un corretto stile di vita e la correzione delle abitudini sbagliate (fumo, sedentarietà, dieta con eccessivo consumo di grassi e calorie)”.

Altro punto di convergenza tra linee guida europee e americane è il fatto che, una volta che la malattia si è resa manifesta, il controllo dei valori pressori andrebbe raggiunto il più rapidamente possibile e mantenuto entro i valori considerati normali, al fine di ridurre il rischio di complicanze cardiovascolari, cerebro-vascolari e renali. A tal fine l’uso delle terapie di combinazione precostituite si è dimostrato  un elemento molto utile nella gestione clinica quotidiana dell’ipertensione arteriosa – conclude Tocci – soprattutto in virtù del fatto che tali terapie hanno dimostrato di garantire una migliore aderenza alla terapia, particolarmente nel paziente che assume diversi farmaci o strategie terapeutiche complesse (paziente politrattato).